진단검사비 청구서

진단검사 협력기관명	사업자등록번호
	기 관 명		대표자
	사 업 장
	연 락 처	☏ H.P
진단검사 대상학생	성 명		학교 학년 반
	생년월일		연락처
	집주소
	연 락 처	☏ H.P
영 역 (해당영역 체크)	□ 난독증 진단검사 □ 경계선 지능 진단검사
기 간
청구금액
진단검사 내역
○○은행 예금주 : 계좌번호 :

위 학생은 느린학습자 선별 또는 읽기 학습 특성 체크리스트 결과에 따라 본 원에 전문적 진단을 요청한 자로 위와 같이 관련 검사를 시행하였기에 진단검사비를 청구합니다.

년   월   일

대표자                 (직인)

광주광역시동부교육지원청교육장 귀하