Ⅴ		전ㆍ편입학 및 재취학 관련 서식

[서식 1]

													접수번호
(거주지 이전 학생) 전학ㆍ편입학 신청서
지원학생	성 명
	생년월일							재학 기간			. . . ~ . . .
	전 입 주 소
	이주 전 주소
	이주 후 주소							성 별
	※신입생의 경우만 작성
	출신 초등학교					원배정 중학교					재배정 중학교
	※ 해당하는 경우에 체크
	□ 농촌소규모학교 졸업자 중 희망배정 대상자 □ 공동학교군 졸업자 중 학교군을 선택하여 배정받은 학생
보호자	성 명						학생과의 관계				연 락 처
	거주지 이전 날짜			(주민등록 전입일이 아닌 실제 이사한 날)
거주지 이전형태				□ 가족 구성원 전체 거주지 이전 □ 가족 구성원 일부 거주지 이전(사유: )
전학 및 편입학 업무에 따른 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 예□ 아니요□
본인은 초·중등교육법 시행령 제73조 또는 제75조의 규정에 따라 귀 중학교에 (전학, 편입학)하고자 신청서를 제출합니다.
년 월 일 신청인(보호자) : 서명 또는 인 중학교장 귀하
위 기록내용에 허위 사실이 확인될 경우 전학이 취소 될 수 있음을 확인합니다.

[서식 2]

중학교 추가 입학 신청서
학 생 인 적 사 항	주 소
	성 명	(한자 : )
	생 년 월 일				성 별
	정원 외 학적 관리 관련 사항
	사 유 명		발생일
	정원외 관리 학교명		당시 학년
보호자	주 소
	성 명			학생과의 관계
	거주지 이전일			연락처(HP)
본인은 초·중등교육법 시행령 제67조의 규정에 따라, 귀 학교에 입학하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : 서명 또는 □ 중 학 교 장 귀하

[서식 3]

(정원 외 학적 관리자) (재)취학 신청서							접수번호
학 생 인 적 사 항	주 소
	재 적 학 교	시(도) 학교				년 월 일 부터 재학 중 년 월 일 재학하였음
	성 명	(한자 : )
	생 년 월 일				성 별
	정원 외 학적 관리 사유 및 재취학 희망 학년
	사 유 명			발 생 일
				해 제 일
	(면제․유예) 당시 학년			재취학 희망 학년
보호자	주 소
	성 명		학생과의 관계
	거주지 이전일	(주민등록 전입일이 아닌 실제 이사한 날)	연락처(HP)
구비 서류: □ 주민등록표등본, □ 주민등록표초본, □ 가족관계증명서, □ 학생기본증명서									확인자 :
※ 위 서류는 담당자가 확인 후 보호자에게 반환 본인은 초·중등교육법 시행령 제29조의 규정에 의하여 정원 외 학적 관리 대상 사유가 소멸되어 귀 학교에 재취학하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : 서명 또는 □ 중 학 교 장 귀하

※ 구비서류 ✔확인 하시고 확인자 란에 서명하시기 바람

[서식 4]

접수번호			-		배정중학교
(귀국학생, 다문화학생, 북한이탈주민, 외국인 학생 등) (편)입학․ (재)취학 신청서
학 생 인 적 사 항	주 소
	성 명	(한글) (영문)					생년월일
							성 별
	국내 최종 재적 학교	년 월 일 까지 학교 학년					희망 학년 및 학교		학년 학기 ( 학교)
	국외 재적 학교 현황
	국 가 명	학 교 명		학년(학기)				재학 기간
								. . . ~ . . .
								. . . ~ . . .
								. . . ~ . . .
보호자	주 소
	성 명					학생과의 관계
	근 무 처					연 락 처
교육지원청 제출 구비 서류 출입국사실증명서 또는 여권 사본 □,주민등록표등본 □, 가족관계증명서 □, 외국학교 재학증명서 및 성적증명서(또는 졸업증명서) □ 예방접종증명서 □, 국내 최종학교 생활기록부 □, 정원외관리 증명서(유예, 면제) □, 그 외 서류(외국인등록사실증명서, 해외파견관련 소속기관공문등) □									확인자: (서명 또는 □)
편입학 및 재취학 업무에 따른 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 예 □ 아니오□
※ 위 서류는 담당자가 확인 후 학부모에게 반환 (추가 필요 서류는 학교로 제출) 본인은 초·중등교육법 시행령 제75조의 규정에 따라 귀 학교에 (편입학․재취학) 하고자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 위 기록내용이 허위로 확인될 때에는 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 신청인(보호자): (서명 또는 □) 광주광역시동부교육지원청교육장 귀하

[서식 5]

	제					호
					재 학 증 명 서
										생년월일	년 월 일
										성 명
위 학생은 현재 본교 제 학년 반에 재학하고 있음을 증명합니다.
년 월 일
중 학 교 장 (직인)
		확 인 자
발 급 용 도				전출용(전학용)
【학교주소: (우. ) 광주광역시 구 동 번지】 로 【전화번호: (062) / 모사전송: (062) 】

[서식 6]

	제			호
유 예 (면 제) 증 명 서
									생년월일	년 월 일
									성 명
위 학생은 본교 제 학년 반, 재학 중 년 월 일자로 (유예 □, 면제 □) 되었음을 증명합니다.
년 월 일
초 등 (중) 학 교 장 (직인)
		확 인 자
발 급 용 도					전출용
【학교주소 : (우 000) 광주광역시 구 동 번지】 로 【전화번호 : (062) 0000 / 모사전송 : (062) 0000】

[서식 7]

전학 동의서

학 생	주 소
	학교명
	성 명	한 글		성별		생년월일
		한 자
보호자	주소
	성명			학생과의 관계
	연락처
○ 전학 사유 : 위 사실과 같이 (친권자, 후견인)(으)로서 전학을 동의하오니 귀 교의 전ㆍ편입학ㆍ재취학을 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 학 생 : 서명 또는 □ 보 호 자: 서명 또는 □ 중 학 교 장 귀하

[서식 8]

친권자 전입학 확인서

자녀 인적 사항	성 명: O O O (생년월일: OOOO.OO.OO)
	주 소:
사유	※ 아래를 참고하여 가정 상황에 맞게 작성하여 주십시오. <예시 문구> 상기 학생의 부모인 ○○○와 △△△는 20○○년 ○월 ○일부터 별거 상태로 아버지(또는 어머니)인 ○○○는 학생과 주소를 같이 하지 못해 자녀의 ‘중학교 전입학’ 관련 모든 권한을 어머니(또는 아버지)인 △△△에게 위임하고 차후에 이의를 제기하지 않겠습니다. OOOO. OO. OO.
친권자 인적 사항	성 명: O O O (인/서명) (생년월일: OOOO.OO.OO)
	주 소:
	연 락 처:
미확인 사유 및 서약서	※ 상기 친권자 확인을 받지 못할 경우 아래를 참고하여 사정에 맞게 작성하여 주십시오. <예시 문구> 상기 친권자와 연락이 되지 않은 상황으로 자녀의 학습권 보호를 위해 단독으로 전학을 요청하오며, 해당 사안으로 발생할 수 있는 모든 법률상 문제에 대해 신청자 본인이 책임질 것을 서약합니다. OOOO. OO. OO.
신청자 인적 사항	성 명: O O O (인/서명) (생년월일: OOOO.OO.OO)
	주 소:
	연 락 처:
중 학 교 장 귀하

[서식 9]

전ㆍ편입학 동의 각서

학 생	주 소
	학교명
	성 명	한 글		성별		생년월일
		한 자
신청인	주소
	성명			학생과의 관계
	연락처
○ 연락두절 및 행방불명 사유 : 위 사실과 같이 부·모 모두가 연락두절 및 행방불명으로 후견인을 지정할 수 없어 학생의 전ㆍ편입학과 관련한 모든 책임이 신청인에게 있음을 동의하고, 상기 사실이 허위로 확인될 때에는 전․편입학 배정 취소 등에 이의가 없음을 각서로 제출합니다. 년 월 일 학 생 : 서명 또는 □ 신청인 : 서명 또는 □ 중 학 교 장 귀하

[서식 10] <교육환경전환 대상자>

중학교 전ㆍ편입학 추천서

인적사항	학교명	중학교											학년 반					학년 반
	성명					성별							생년월일
	재적 기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 제 학년 재학
출결사항	학년	수업 일수	결석일수				지 각					조 퇴					결 과				특기사항
			질병	미인정	기타		질병	미인정		기타	질병			미인정	기타	질병			미인정	기타
	1
	2
	3
구 분		사 유(구체적으로 기록)
학 생 의 가정환경
학교장의 추천사유
위의 학생은 초․중등교육법 시행령 제73조제6항 및 광주광역시 동부교육지원청 중학교 전ㆍ편입학 및 재취학 업무 시행 계획에 따라 교육환경을 바꾸어 줄 필요가 있다고 인정되어 다른 학교로의 전학을 추천합니다. 년 월 일 중 학 교 장 (직인) 광주광역시동부교육지원청교육장 귀하

[서식 11] <학교폭력 가해학생 전학대상자>

중학교 전ㆍ편입학 추천서

인적사항	학교명	중학교									학년 반					학년 반
	성명					성별					생년월일					. .
	재적 기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 제 학년 재학
출결사항	학년	수업 일수	결석일수				지 각					조 퇴			결 과				특기사항
			질병	미인정	기타		질병	미인정		기타		질병	미인정	기타	질병		미인정	기타
	1
	2
	3
구 분		사 유(구체적으로 기록)
학 생 의 가정환경
학교장의 추천사유
위의 학생은 학교록력예방 및 대책에 관한 법률 시행령 제20조 및 교육부 학교폭력종합근절대책, 학교폭력대책심의위원회의 결정에 따라 다른 학교로의 전학을 추천합니다. 년 월 일 중 학 교 장 (직인) 광주광역시동부교육지원청교육장 귀하

[서식 12] <교육활동 침해학생 전학대상자>

중학교 전ㆍ편입학 추천서

인적사항	학교명	중학교									학년 반					학년 반
	성명					성별					생년월일					. .
	재적 기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 제 학년 재학
출결사항	학년	수업 일수	결석일수				지 각					조 퇴			결 과				특기사항
			질병	미인정	기타		질병	미인정		기타		질병	미인정	기타	질병		미인정	기타
	1
	2
	3
구 분		사 유(구체적으로 기록)
학 생 의 가정환경
학교장의 추천사유
위의 학생은 교원의 지위 향상 및 교육활동 보호를 위한 특별법 시행령 제11조에 따라 다른 학교로의 전학을 추천합니다. 년 월 일 중 학 교 장 (직인) 광주광역시동부교육지원청교육장 귀하

[서식 13] <비밀전학 대상자>

중학교 전ㆍ편입학 추천서

인적사항	학교명	중학교									학년 반					학년 반
	성명					성별					생년월일
	재적 기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 제 학년 재학
출결사항	학년	수업 일수	결석일수				지 각					조 퇴			결 과				특기사항
			질병	미인정	기타		질병	미인정		기타		질병	미인정	기타	질병		미인정	기타
	1
	2
	3
구 분		사 유(구체적으로 기록)
학 생 의 가정환경
학교장의 추천사유
위의 학생은 가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행령 제1조의3, 성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행령 제4조 및 광주광역시 동부교육지원청 중학교 전ㆍ편입학 및 재취학 업무 시행 계획에 따라 교육환경을 바꾸어 줄 필요가 있다고 인정되어 다른 학교로의 전학을 추천합니다. 년 월 일 중 학 교 장 (직인) 광주광역시동부교육지원청교육장 귀하

[서식 14]

담임 의견서

학생 인적 사항	주 소
	학교명			학 년 반
	성 명			성 별
				생년월일
담임 교사 의견
상기와 같이 위 학생의			□ 교육환경전환 학생		의 전학에 따른 의견서를 제출합니다.
			□ 학교폭력 가해학생
			□ 비밀전학 학생
			□ 부·모의 연락두절 및 행방불명
			□ 교육활동 침해학생
			□ 기타
년 월 일 담임교사 : 서명 또는 □ 중 학 교 장 (직인) 광주광역시동부교육지원청교육장 귀하

[서식 15]

보호자 동의서

학 생	주 소
	학교명
	성 명		성별		생년월일
보호자	주소
	성명		학생과의 관계
	연락처
○ 전학 사유 : 본인은 위 학생의 보호자로서 학생의 교육환경 전환 및 비밀전학에 따른 다른 학교로의 전학에 동의하오니 귀 청의 전ㆍ편입학 시행 계획에 따라 적정 학교로 전학하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 학 생 : 서명 또는 □ 보호자 : 서명 또는 □ 중 학 교 장 (직인) 광주광역시동부교육지원청교육장 귀하

[서식 16]

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	신청	동의여부 (서명 또는 □)
중학교 전․편입학	주민등록표 등‧초본
	외국인등록 사실증명
	출입국사실증명서

2. 학교명:               학교

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 학교장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 주민등록표 등‧초본, 외국인등록사실증명, 출입국사실증명서 관련 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 학교장이 처리하는 것에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류(주민등록표 등‧초본 또는 외국인등록 사실증명)를 제출하여야 합니다.

년     월     일

대상자 본인  학  생 :             서명 또는 □

학부모 :             서명 또는 □

[서식 17]

교과서 반납 확인서

(예시) 1 학년	(예시) 5 반
생년월일	(예시) 2011-07-25
성명	(예시) 홍길동

1학년		2학년		3학년
과목	반납 (〇, X)	과목	반납 (〇, X)	과목	반납 (〇, X)
(예시) 국어 1-1
2. (예시) 국어 1-2
3. (예시) 수학 1
4. (예시) 영어 1
5. (예시) 과학 1
6. (예시) 도덕 ①
7. (예시) 사회 ①
8. (예시) 기술가정 ①
9. (예시) 체육 ①/ ⓶
10. (예시) 음악 ①
11. (예시) 미술 ①
12. (예시) 정보
13. (예시) 진로와직업
14. (예시) 사회과부도

위와 같이 교과서를 반납하였음을 확인합니다.

.      .      .

확인자 :             서명 또는 □

중 학 교 장  (직인생략)

※ 작성 방법

연초에 확정된 교과서 목록을 확인하여 상기 표를 만들어, 전체 학년에서 활용이 가능하도록 한다.

재학 학년에 해당하는 교과서 반납 여부를 확인하여 표에 〇 처리하고, 분실한 도서는 개별 구입하여 반납하도록 안내한다.

위 표를 활용하여, 해당 학생의 학교 전출 전에 교과서 반납을 확인할 수 있는 교과용도서 담당자, 담임교사, 전·입학 담당자 중 1명이 서명 또는 날인하여 확인 처리한다.

[서식 18]

교과서 미수령 확인서

(예시) 1 학년	(예시) 5 반
생년월일	(예시) 2011-07-25
성명	(예시) 홍길동

1학년		2학년		3학년
과목	반납 (〇, X)	과목	반납 (〇, X)	과목	반납 (〇, X)
(예시) 국어 1-1
2. (예시) 국어 1-2
3. (예시) 수학 1
4. (예시) 영어 1
5. (예시) 과학 1
6. (예시) 도덕 ①
7. (예시) 사회 ①
8. (예시) 기술가정 ①
9. (예시) 체육 ①/ ⓶
10. (예시) 음악 ①
11. (예시) 미술 ①
12. (예시) 정보
13. (예시) 진로와직업
14. (예시) 사회과부도

위 학생은 본교 재학 중, 교과서를 수령하지 않았음을 확인합니다.

.      .      .

확인자 :             서명 또는 □

중 학 교 장  (직인생략)

※ 서식 활용

1. 해당 학년 시작 후에, 교과서를 미수령한 상태에서 전출을 가는 경우 활용한다.

2. 교과용도서 담당자가 교부하지 않았음을 확인하고, 교과용도서 담당자, 담임교사, 전·입학 담당자 중 1명이 서명 또는 날인하여 확인 처리한다.