[부록 2] 각종 양식

필요한 경우, 양식을 변경하여 사용할 수 있음.

1. 신고 및 접수

1-1  학교폭력 신고 접수 대장

1-2  학교폭력사안 접수 보고서

2. 사안조사

2-1   학생 확인서

2-2   보호자 확인서

붙임1 목격학생 확인서

2-3  (피해·가해학생) 긴급조치 보고서

2-4  학교폭력 사안조사 보고서

2-5  피해·가해학생 보호자 개인정보

2-6  학교폭력대책심의위원회 개최 요구 공문

3. 학교장 자체해결제

3-1   학교폭력 전담기구 심의결과 보고서

3-2   학교폭력대책심의위원회 개최 요구 의사 확인서(학교장 자체해결 동의서)

3-3   학교장 자체해결 결과 보고서

3-4   학교폭력대책심의위원회 개최 요청서 (보호자)

3-5   학교폭력대책심의위원회 개최 요구 취소 요청서 (보호자)

붙임2 학교폭력대책심의위원회 개최 취소요청 공문

4. 학교폭력대책심의위원회

4-1   학교폭력 가해학생 조치사항 관리대장

4-2   학교폭력 가해학생 조치(제1호·제2호·제3호) 조건부 기재유보 관리대장

붙임3  학교폭력대책심의위원회 조치결정 이행 보고 공문

붙임4  학교장의 조치이행 결과 보고

붙임5  학교폭력대책심의위원회 조치 이행 변경 요청 공문

5. 분쟁조정

5-1  분쟁조정 신청서

<양식 1-1>

학교폭력 신고 접수 대장

* (                  )학교

사안 번호	신고 일시	신고자 (연락처) 또는 신고기관	신고내용	접수 사실 통보		작성자(책임 교사)	비고
				피해관련 학생/보호자	가해관련 학생/보호자
2021-1
2021-2
2021-3

[참고] 사안번호는 모든 관련 서류에 동일하게 작성

학교여건에 따라 교감 전결 가능 (단, 학교장에게는 반드시 보고)

<양식 1-2>

학교폭력사안 접수 보고서

* 사안번호: ( )학교 2021-( )호
학교명				교감	성명					담당자 (책임교사)	성명
					휴대 전화						휴대 전화
접수 일시	년 월 일 (오전/오후) 시 분
신고자 (성명, 신분)	* 신고자가 익명을 희망할 경우 익명으로 처리								접수·인지 경로		* 피해자 직접신고 * 담임, 보호자 신고 * 주변 학생 신고
신고·인지 내용	* 육하원칙에 의거 접수한 내용을 간략히 기재 (성명 모두 기재) (누가/누구에게) (언제) (어디서) (무엇을/어떻게) (왜)
관련학생	성명	학교명		성별		학번	보호자 통보 여부	비고 (가해(관련)/ 피해(관련)/ 장애학생/ 다문화학생/ 탈북학생 등)
기타 사항	(고소, 소송 여부 등) * 성관련 사안의 경우 반드시 수사기관(112, 또는 117) 신고(신고 일시 기재)
타학교 관련 여부	관련학교명		* 신고 접수 시 타학교 관련성이 확인되지 않은 경우에는 공란으로 처리
	통보여부		(통보 일시, 방법) (통보 받은 사람) (연락처)

[참고] 학교폭력 접수 사안을 학교장 및 교육청(교육지원청)에 보고 (48시간 이내 보고)

동부교육지원청: Fax 605-5566 / 성폭력 사안: 시 교육청 성인식개선(Fax: 380-4679)

<양식 2-1>

학생 확인서

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호

성명			학년 / 반	/			성별		남 / 여
연락처	학생					보호자
관련 학생
사안 내용	※ 피해 사실, 가해 사실 등을 육하원칙에 의거하여 상세히 기재하세요. (필요한 경우 별지 사용)
○ 누가 :
○ 언제 :
○어디서:
○무엇을 어떻게:
○ 왜 :
구체적인 내용을 시간순으로 작성하세요.
필요한 도움
작성일	20 년 월 일				작성 학생			(서명)

<양식 2-2>

보호자 확인서

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호

1. 본 확인서는 학교폭력 사안 조사를 위한 것입니다.

2. 자녀와 상대방 학생에 관련된 객관적인 정보를 제공해 주셨으면 합니다.

3. 사안 해결을 위해 학교는 객관적이고 적극적인 자세로 임할 것입니다.

학생 성명					학년 / 반		/	성별		남 / 여
사안 인지 경위
현재 자녀의 상태				신체적 - 정신적 -
자녀관련 정보	교우 관계			(친한 친구가 누구이며, 최근의 관계는 어떠한지 등)
	학교폭력 경험 유무 및 내용			(실제로 밝혀진 것 외에도 의심되는 사안에 대해서도)
	자녀 확인 내용			(사안에 대해 자녀가 보호자에게 말한 것)
현재까지의 보호자 조치				(병원 진료, 화해 시도, 자녀 대화 등)
사안 해결을 위한 관련 정보 제공				(특이점, 성격 등)
관계회복 프로그램 참여 여부				(관계회복 프로그램(갈등조정)등을 진행하였는지, 진행할 의사가 있는지 등)
현재 보호자의 심정				(어려운 점 등)
본 사안 해결을 위한 보호자 의견, 바라는 점				(보호자가 파악한 자녀의 요구사항 등)
작성일			20 년 월 일			작성자			(서명)

<붙임1>

목격학생 확인서

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호

성명			학년 / 반	/			성별		남 / 여
연락처	학생					보호자
피‧가해 관련학생
사안 내용	※ 직접 목격한 사실을 육하원칙에 의거하여 기재하세요. (필요한 경우 별지 사용)
○ 누가 :
○ 언제 :
○어디서:
○무엇을 어떻게:
○ 왜 :
구체적인 내용을 시간순으로 작성하세요.
필요한 도움
작성일	20 년 월 일				작성 학생			(서명)

<양식 2-3>

(피해․가해학생) 긴급조치 보고서

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호

대상학생	학년 / 반				성명				성별	남 / 여
사안 개요 (조치원인)	※ 접수한 사안 내용을 육하원칙에 의거 간략히 기재
조치 내용	피해학생	조치 사항		제1호 학내·외 전문가에 의한 심리상담 및 조언							○
				제2호 일시보호
				제6호 그 밖에 피해학생의 보호를 위하여 필요한 조치
		법적 근거		「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제16조제1항
	가해학생	조치 사항		제1호 피해학생에 대한 서면사과
				제2호 피해학생에 대한 접촉, 협박 및 보복행위의 금지
				제3호 학교에서의 봉사
				제5호 특별교육 또는 심리치료
				제6호 출석정지							○ (5일)
		법적 근거		「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제17조제4항
긴급 조치의 필요성
관련학생 또는 보호자 의견 청취 여부	피해관련 학생의 긴급조치에 대한 보호자 의견						가해관련 학생의 긴급조치에 대한 보호자 의견
	① 보호자 의견 청취완료 (일시: 2021.0.00 , 방법: __방문상담___)						① 보호자 의견 청취완료 (일시: _2021.0.00 , 방법: _유선통화__) ② 의견을 들으려 하였으나 이에 따르지 않음 ※ 출석정지 조치를 하고자 할 경우 의견 청취는 필수
관련학생 및 보호자 통지	통지일자
	통지방법
조치일자: 년 월 일						작성자 : 확인자 : 학교장

[참고] 피해학생 긴급 보호조치는 법률 제16조제1항에 의거 즉시 심의위원회에 보고

가해학생 긴급 선도조치는 법률 제17조제4항에 의거 즉시 심의위원회에 보고 및 추인을 받아야 함

추후 심의위원회 개최요청 시 공문에 첨부함.

<양식 2-4>

학교폭력 사안조사 보고서

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호

접수 일자	년 월 일				담당자 성명 & 연락처
사안 유형	유형: 신체폭력/ 언어폭력/ 금품갈취/ 강요/ 따돌림/ 성폭력/ 사이버폭력/ 기타(중요도 순서로 기재)
	•
관련 학생	학교	학년 반/번호		성 명			성 별		(공동사안인 경우) 관련학교의 사안 번호	비고 (가해(관련)/ 피해(관련))
		/
		/
		/
		/
사안 개요 (참석안내서 사안 개요)	※ 신고내용과 관련하여 전담기구에서 확인한 내용을 육하원칙에 의거 구체적으로 기재 (피해(관련)학생의 신고내용이 누락되지 않도록 주의) •
사안 경위	※ 사안의 전후, 사안 접수, 전담기구 조사, 양측의 주장을 포함한 전체 사건 내용, 전담기구 심의 등을 시간의 흐름에 맞춰 구체적으로 기재 •
자체해결 요건 충족 여부	객관적 요건(4가지) 충족 여부(O/X)							피해학생 및 그 보호자 자체해결 동의 여부(O/X)
	4가지 요건		충족			미충족		자체해결 동의함 ( ) 자체해결 동의하지 않음 ( )
	▲진단서 미제출함
	▲재산상 피해가 없거나 즉각 복구함
	▲지속적이지 않음
	▲보복행위가 아님
쟁점 사안	주요 쟁점 1.	• ※ 기타 쟁점 사안이 있는 경우 추가 작성							근거자료 ※ 작성날짜 포함
	피해(관련) 학생의 주장 내용	•
	가해(관련) 학생의 주장 내용	•
	목격학생의 진술	•
	주요 쟁점 2.	※ 위와 동일							근거자료 ※ 작성날짜 포함
	·…	·…							·…
시행령 제19조 판단요소 관련 확인 사실 기재 ※ 학교는 작성 시 참고사항에 따라 각 판단요소별 구체적으로 사실을 기재(점수를 기재하는 것이 아님)
가해학생이 행사한 학교폭력의 심각성· 지속성· 고의성	•
가해학생의 반성 정도	•
가해학생 및 보호자와 피해학생 및 보호자간 화해 정도	•
	관계회복 프로그램·갈등조정 등을 진행하였는지, 진행할 의사가 있는지
	•
해당 조치로 인한 가해학생의 선도 가능성	•
피해학생이 장애학생인지 여부	•
학교장의 분리보호 여부	※ 학교폭력예방법 제16조(피해학생 보호) 21.6.23 시행 이후 작성
긴급조치 여부	피해학생
	가해학생
가해학생 학교폭력 재발 현황	※ 학교폭력 가해학생 조치사항 관리대장을 통해 확인될 수 있는 가해학생의 학교폭력 횟수 기재
특이사항 및 고려사항	※ 성 관련 사안 여부, 치료비 분쟁, 피해학생이 다문화학생인지 여부, 관련 학생 및 그 보호자의 요구사항, 언론보도 등 특이사항 기재 •

	기타 사항(학교 의견 등)
	• (자유롭게 기술, 없으면 공백)

[참고]

1. 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제14조 제5항에 의거 전담기구에서는 학교폭력에 관련된 조사결과 등 활동결과를 보고하여야 함

※ 학교장 자체해결이 되지 않은 경우, 학교장 결재 후 심의위원회 보고

2. 시행령 제19조 판단요소 확인 시 참고 사항

학교폭력 사안조사 시 판단사항	작성 시 참고 사항
1. 심각성 판단 요소	성폭력인지 여부, 폭행·상해의 정도, 진단서 제출 여부, 집단폭력인지, 피해학생의 수, 위험한 물건을 사용했는지, 폭력이 발생한 장소 및 시간 등
2. 지속성 판단 요소	전담기구 심의결과, 해당 학교폭력이 지속된 기간 및 횟수
3. 고의성 판단 요소	이전에 피해학생과 마찰이 있었는지, 비슷한 행동을 행사한 적이 있는지, 폭력이 발생한 장소에 모이게 된 이유, 만류가 있음에도 행사한 것인지, 교사의 지도가 있음에도 그렇게 행동했는지, 비난받을 행동임을 알고 있는지 등
4. 반성 정도 판단 요소	전담기구 조사 협조 여부, 사안접수 이후의 태도 변화, 확인된 내용을 인정하는지 등
5. 화해 정도 판단 요소	고소·고발 여부, 화해가 되었는지, 합의서가 제출되었는지, 화해의 노력을 하고 있는지, 학생 및 보호자에게 갈등조정 등에 대한 의지가 있는지 등
6. 가해학생의 선도 가능성 판단 요소	가해학생이 이전에 학교폭력으로 조치를 받은 적이 있는지, 평소의 생활 태도, 사안접수 이후의 태도 변화, 해당조치로 가해학생 선도와 피해학생 보호가 충분한지 등
7. 피해학생이 장애학생인지 여부	장애유형(영역) 및 정도 등

<양식 2-5>

피해·가해학생 보호자 개인정보

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호

연번	사안번호	학생		보호자
		성명	학반	성명	학생과의 관계	연락처	(우편번호) 주 소

[참고] 보호자 개인정보 수집시, 별도의 동의를 요하지 않음

<양식 2-6>

학교폭력대책심의위원회 개최 요구 공문

		○○중학교
수신	동부교육지원청(민주시민교육지원과)
(경유)
제목	동부교육지원청 학교폭력대책심의위원회 개최 요청

1. 관련

가.「학교폭력예방 및 대책에 관한 법률」제13조제2항

나. ○○○○학교-○○○○(2021.0O.0O.)호(※관련 내부공문)

2. 동부교육지원청 학교폭력대책심의위원회 개최를 다음과 같이 요청하오니, 협조하여 주시기 바랍니다.

구분	소속학교	학년반	이름	학교 사안번호	비고
피해학생	○○중학교	3-1	○○○	○○중 2021-1	예시
가해학생	○○중학교	3-1	○○○	○○중 2021-1	예시
가해학생	○○고등학교	1-2	○○○	○○고 2021-2	예시

붙임 1. 피해·가해 학생 확인서 ○부.

2. 보호자 확인서 ○부.

3. 목격학생 확인서 ○부. (해당 시)

4. 학교폭력 사안조사 보고서 1부.(추가 조사 발생 시 수정 보완 후 재발송)

5. 전담기구 심의결과 보고서 ○부.

6. 피해·가해학생 긴급조치 보고서 ○부. (해당 시)

7. 학교폭력대책심의위원회 개최 요청서(보호자) ○부. (해당 시)

8. 피해·가해학생 보호자 개인정보(우편번호, 주소, 보호자명, 학생과의 관계, 휴대폰번호 등)

9. 기타 심의위원회 심의·의결에 필요한 서류 각 1부.  끝.(진단서, 제출된 증거자료 등)

※ 공문 – 비공개 6호, 영구

※ 개인정보는 정확히 기재

※ 관련학생의 소속학교가 다른 경우, 관련된 학교는 모두 관할교육지원청에 심의개최 요청

<양식3-1>

학교폭력 전담기구 심의결과 보고서

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호

1. 일    시 :           년     월    일(  요일)    시    분

2. 장    소 :

3. 참 석 자

○ ○ ○      ○ ○ ○        ○ ○ ○	○ ○ ○

○ ○ ○	○ ○ ○        ○ ○ ○             ○ ○ ○

4. 심의 주제 : 사안번호 2021-00호 (                  )에 대한 학교장 자체해결 여부 심의

5. 심의 내용

※ 전담기구 사안 조사 내용

•

•

•

※  필수 확인 사항

• 법률 제13조의 2 제1항 제1호~제4호 판단하여 해당 여부 체크 (예시)

학교장 자체해결 가능 요건	충족	미충족
1. 2주 이상의 신체적·정신적 치료를 요하는 진단서를 발급받지 않은 경우		○
2. 재산상 피해가 없거나 즉각 복구된 경우(추후 재산상 피해를 복구해 줄 것을 확인한 경우)	○
3. 학교폭력이 지속적이지 않은 경우		○
4. 학교폭력에 대한 신고, 진술, 자료제공 등에 대한 보복행위가 아닌 경우	○

6. 결정 사항

•

•

<양식 3-2>

학교장 자체해결 동의서

(학교폭력대책심의위원회 개최 요구 의사 확인서)

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호

피해학생	소속학교	학년/반	학생성명	보호자성명
가해학생	소속학교	학년/반	학생성명	보호자성명
사안 관련 내용 확인	예시) 사안 내용을 사안조사 보고서를 참고하여 구체적으로 기록 (발생 일시, 사안 내용 등) 양자 간에 화해, 가해학생의 사과와 피해학생의 용서 관계회복 프로그램 적용 등
위 사안 조사 내용을 확인하였으며, 이 사안에 대해서 학교폭력대책심의위원회를 개최하지 않고 학교장이 자체해결하는 데 대해 동의합니다. 2021 년 월 일 피해학생: (인) 피해학생 보호자: (인) OO학교장 귀중

<양식 3-3>

학교장 자체해결 결과 보고서

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호:

피해학생	소속학교	학년/반	학생성명	보호자성명
가해학생	소속학교	학년/반	학생성명	보호자성명
사안 조사 내용	※ 사안 내용을 사안조사 보고서를 참고하여 구체적으로 기록 (발생 일시, 사안 내용 등)
학교장 자체해결 결과	예시) 학교폭력 전담기구 심의결과 및 피해학생과 가해학생 사이에 합의된 결과를 기록 - 객관적 요건(4가지) 충족 여부, 피해학생 및 그 보호자의 동의 여부, 양자 간에 화해, 가해학생의 사과와 피해학생의 용서, 관계회복 프로그램 적용 등의 내용)
학교장 자체해결 결과를 보고합니다. 2021.OO.OO OO학교장

<양식 3-4>

학교폭력대책심의위원회 개최 요청서 (보호자)

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호

신청인	소속학교	학년/반	학생성명	보호자성명
	주소
신청사유	(예시) 해당 학교폭력사건으로 인한 재산상 손해를 가해학생 및 그 보호자가 복구하기로 약속하였으나 이행하지 않은 경우 해당 학교폭력 사건의 조사과정에서 확인되지 않았던 사실이 추가적으로 확인된 경우
위와 같이 신청합니다. 2021.00.00. 피해학생: (서명 또는 인) 피해학생 보호자: (서명 또는 인)

[참고] 해당 요청서는 학교장이 접수하여 개최 요구 공문에 첨부함

<양식 3-5>

학교폭력대책심의위원회 개최 요구 취소 요청서 (보호자)

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호

신청인	소속학교	학년반	학생성명	보호자성명
	주소
학교폭력대책심의위원회 개최를 원하지 않으므로 심의위원회 개최 취소를 요청합니다. 2021.00.00. 피해학생: (서명 또는 인) 피해학생 보호자: (서명 또는 인)

<붙임2>

학교폭력대책심의위원회 개최 취소요청 공문

		○○중학교
수신	동부교육지원청(민주시민교육지원과)
(경유)
제목	동부교육지원청 학교폭력대책심의위원회 개최 취소 요청

1. 관련: ○○학교-○○○(2021.0O.0O.)호(※학교의 심의위원회의 개최 요구 공문)

2. 광주광역시동부교육지원청 학교폭력대책심의위원회 개최 취소를 붙임과 같이 요청합니다.

붙임  학교폭력대책심의위원회 개최 취소 요청서 1부.  끝.

<양식 4-1>

학교폭력 가해학생 조치사항 관리 대장(20OO학년도 입학생)

인적사항				조치 일자	졸업 예정일 (월)	학교폭력 조치사항 (기재유보 조치 포함)	졸업 2년 후 삭제 사항
							전담기구 심의 사항 (제4호,제5호, 제6호, 제8호)	삭제 시기(월)
학년	반	번호	성명
6	1		A	2021.3.12	2022. 2	제3호
6	1		A	2021. 6.23	2022. 2	제1호‧ 제2호‧ 제3호
6	1		A	2021. 8. 4.	2022. 2	제2호‧ 제5호	(2건 이상의 학교폭력 사안으로 제5호는 심의 대상 아님)	2024 2.
6	4		B	2021. 12.12.	2022. 2	제1호‧ 제7호 (제1호 기재유보)

※ 보존기간: 졸업 후 2년

※ 학교폭력 가해학생 조치 조건부 기재유보 관리대장을 참고하여 학교폭력 조치사항  관리대장에 기재

※ 전입교에서는 전출교에 학교폭력 가해학생 조치사항을 요청하여 관리

<양식 4-2>

학교폭력 가해학생 조치(제1호·제2호·제3호) 조건부 기재유보 관리대장20OO학년도 입학생)

인적사항				조치일자 (이행기간)	조치사항	이행 완료일	비고
학년	반	번호	성명
3	1	25	김삿갓	2021.4.5. (2021.00.00)	제1호	2021.00.00.
3	2		홍길동	2021.5.12. (2021.00.00)	제3호	2021.00.00.	다른 학교폭력 사안으로 조치를 받음

※ 조치일자는 교육장 내부결재일(교육지원청에서 학교로 통보함)

※ 조치이행 기간 내에 이행하지 않은 경우에는 해당란에 취소선을 그음

※ 보존기간: 졸업학년도 2월말에 폐기

[참고] 학교폭력 가해학생 조치(제1호·제2호·제3호) 조건부 기재유보

• 가해학생 조치사항(제1호·제2호·제3호)을 이행한 가해학생이 동일 학교급에서 다른 학교폭력 사안으로 가해학생 조치를 받지 않은 경우(초등학생은 조치를 받은 날로부터 3년이 경과한 경우)에 한해서 조건부로 기재하지 않음.

• 다만, 해당 학생이 동일 학교급(초등학생은 조치를 받은 날로부터 3년 내)에서 다른 학교폭력 사안으로 가해학생 조치를 받은 경우에는 이전에 적지 않은 조치사항을 포함하여 기재함.

• 심의위원회가 정한 이행기간 내에 조치사항을 이행하지 않으면 조치사항을 기재하고 이후 조치사항을 이행하여도 기재내용은 유지됨.

<붙임3>

학교폭력대책심의위원회 조치결정 이행 보고 공문

		○○중학교
수신	동부교육지원청(민주시민교육지원과)
(경유)
제목	동부교육지원청 학교폭력대책심의위원회 조치이행 결과 보고

1. 관련

가.「학교폭력예방 및 대책에 관한 법률」제19조제3항

나. 민주시민교육지원과-○○○○(2021.0O.0O.)호(※조치결정 통보공문)

2. 학교폭력대책심의위원회 조치결정 이행 결과를 붙임과 같이 보고합니다.

붙임  학교장의 조치이행 결과 보고 1부.  끝.

[참고]

• 조치결정일로부터 3개월(90일) 이내 교육지원청으로 보고

• 비공개 6호/영구지정

<붙임4>

학교장의 조치이행 결과 보고

* 사안번호: (                  )학교    동부2021-(    )호

구분	학년반	이름	조치 결정일	조치사항 및 완료일	부가된 특별교육 및 완료일		생기부 기재	비고
					학생	보호자
피해 학생	1-○	○○○	2021.00.00	1호 심리상담 2021.00.00 (위클래스)	.	.	기재 하지 않음	상담 완료
피해학생	2-○	○○○	2021.00.00	1호 심리상담 2021.00.00 (빛고을지세움)			기재 하지 않음	지속적 진행 예정
가해 학생	2-○	○○○	2021.00.00	2호 접촉금지 3호 교내봉사 6시간 2021.00.00	3시간, 위클래스 2021.00.00	3시간, 동부Wee센터 2021.00.00	기재 유보	2호는 조치 이행 중
가해 학생	3-○	○○○	2021.00.00	6호 출석정지 3일 2021.00.00 ~2021.00.00	18시간(3일) 금란교실 2021.00.00 ~ 2021.00.00.	5시간, 0000상담센터 2021.00.00	기재

참고사항

※ 학교장은 보호자가 조치 결과 통보를 받은 날로부터 3개월 이내에 특별교육을 이수할 수       있도록 시간과 장소를 안내해야 한다. (가해 학생의 보호자 특별교육 이행은 필수)

※ 피해 가해학생이 외부기관에서 조치를 이행한 경우 기관명을 작성해 주십시오.

<붙임4>

학교폭력대책심의위원회 조치 이행 변경 요청 공문

		○○중학교
수신	동부교육지원청(민주시민교육지원과)
(경유)
제목	[변경] 광주동부2021-000호 조치이행 기간 변경 요청

1. 관련

가. 2021 학교폭력사안처리 가이드북

나. 민주시민교육지원과-○○○○(2021.0O.0O.)호(※조치결정 통보공문)

다. 기타 객관적인 사유에 해당되는 공문(해당 시)

2. 위와 관련하여 학교폭력 가해학생 조치이행 기간 변경을 다음과 같이 요청합니다.

학반	이름	조치사항(제17조)	변경 전 (이행기간)	변경 후 (이행기간)	변경사유
2-1	김가해	제1항 제1호 서면사과	2021.04.20. (2021.05.20.)		병원 입원, 소년원 입소 등
		제1항 제3호 학교에서의 봉사 (6시간)	2021.04.20. (2021.05.20.)

끝.

[참고]

• 비공개 6호/영구지정

- 조치이행 기간 내 조치를 이행할 수 없는 객관적 사유(병원 입원, 소년원 입소 등)가 있는 경우에는 학교장은 교육장에게 조치이행 기간 변경을 요청할 수 있음(2021학교폭력 사안처리 가이드북)

<양식 5-1>

분쟁조정 신청서

* 사안번호: (                  )학교    2021-(   )호

학 생	성명	(남 / 여)
	주소
	소속	학교 학년 반
보호자	성명		관계		전화번호
	주소
신청사유
위와 같이 분쟁조정을 신청합니다. 신청일 : 년 월 일 신청인 : (서명)