【서식 1】성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 광주광역시동부교육지원청 관계회복 지원팀 위촉 예정자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
광주광역시 북부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【서식 2】행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭: 광주광역시동부교육지원청

2. 이용사무(이용목적): 관계회복 지원팀 위촉

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	결격사유 유무조회	2	범죄경력 유무조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제20조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

(☑주민등록 □여권  □운전면허 □외국인등록)번호:______________________

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2025년     월    일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

【서식 3】비밀유지서약서

서  약  서

성   명              (서명)

본인은 2025학년도 관계회복 지원팀으로서 학교폭력예방법 제21조제1항 및 동법 시행령 제33조에 따라, 취득한 정보에 대하여 보안 유지에 관한 제반 사항을 준수하겠습니다. 또한 본인의 조사과정에서 공유받은 자료에 포함된 개인 정보 및 내용을 타인에게 발설하지 않겠습니다.

이를 위반했을 경우 전담조사관직에서 해촉될 수 있으며, 그와 동시에 민·형사상 책임을 질 수 있음을 충분히 인지하고 서약합니다.

학교폭력예방 및 대책에 관한 법률

제21조(비밀누설금지 등) ① 이 법에 따라 학교폭력의 예방 및 대책과 관련된 업무를 수행하거나 수행하였던 사람은 그 직무로 인하여 알게 된 비밀 또는 가해학생ㆍ피해학생 및 제20조에 따른 신고자ㆍ고발자와 관련된 자료를 누설하여서는 아니 된다.

학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 시행령

제33조(비밀의 범위) 법 제21조제1항에 따른 비밀의 범위는 다음 각 호와 같다.

1. 학교폭력 피해학생과 가해학생 개인 및 가족의 성명, 주민등록번호 및 주소 등 개인정보에 관한 사항

2. 학교폭력 피해학생과 가해학생에 대한 심의ㆍ의결과 관련된 개인별 발언 내용

3. 그 밖에 외부로 누설될 경우 분쟁당사자 간에 논란을 일으킬 우려가 있음이 명백한 사항

2025.  2.  .

광주광역시동부교육지원청교육장  귀하

【서식 4】

위촉활동확인서

본인은 관계회복 지원팀으로 위촉됨에 있어,「학교폭력예방 및 대책에 관한 법률」제20조의5 제7항에 따라 아래의 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다. (※ 위촉 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉됨)

또한 광주광역시동부교육교육청 관계회복 지원팀은 위촉직으로 운영됨을 인지하고 이에 자원하였으며 이에 따른 실비 성격의 활동비 이외의 별도의 임금 청구 등을 하지 않을 것을 확인합니다.

	결격사유 (제20조의5 제2항)
1.「국가공무원법」 제33조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 2.「아동･청소년의 성보호에 관한 법률」에 따른 아동․청소년대상 성범죄 또는 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」에 따른 성폭력범죄를 범하여 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니하였거나, 금고이상의 형이나 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 유예․면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 3.「청소년 보호법」제2조제5호가목3) 및 같은 목 7)부터 9)까지의 청소년출입․고용금지업소의 업주나 종사자 4.「아동복지법」에 따라 아동학대관련 범죄로 형 또는 치료감호를 선고받아 확정되고, 그 확정된 때부터 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 10년이 경과하지 아니한 사람

2025년    월    일

확인자 :              (서명)

광주광역시동부교육지원청교육장 귀하

위촉활동확인서