[붙임 2] 학교->동부위(Wee) 센터

상담 및 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공 동의서

∎ 개인정보 수집 및 이용 동의 고지

1. 개인정보의 수집․활용 목적

○ 상담 시 대상자 이해자료         ○ 교육, 상담, 치료 연계 및 정보제공

2. 수집하려는 개인정보 항목

이름, 생년월일, 성별, 소속, 학생․학부모 휴대전화, 주소, 가족관계 등

3. 개인정보 보유기간: 10년

※ 개인정보 수집에 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 상담․교육 시 제약이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?          □ 동의함         □ 동의하지 않음

∎ 개인정보 제3자 제공 동의 고지

1. 개인정보를 제공받는 자

○ 전문상담 및 치료가 필요할 경우 의뢰되는 전문상담 및 치료기관과 의뢰 학교(재학 중인 학교)

2. 제공받는 자의 이용 목적

가. 본인 확인 및 치료비 지원 관련 협약 기관 연계 등 지속관리를 위해 전문상담 및 치료기관에 개인정보를 제공합니다.

나. 학생교육 및 생활지도, 학생 정서‧행동발달 지원, 전문상담 및 치료기관 연계를 위해 학교에 개인정보를 요청합니다.

다. 재학 중인 학교에 학생 상담 과정 및 조치현황에 관한 정보를 제공하여 학생 관리의 지속성을 높여 학생의 건강한 성장발달을 도모하기 위해 재학 중인 학교(의뢰 학교)에 개인정보를 제공합니다.

3. 제공하는 개인정보 항목

[전문상담 및 치료기관] 이름, 생년월일, 성별, 학교명, 학년 반, 전화번호, 학생․학부모 휴대전화, 주소, 세대유형,

보호자 성명, 가족관계, 심리상담 및 평가 내용

[의뢰학교(재학 중인 학교)] 이름, 생년월일, 성별, 학년 반, 전화번호, 학생․학부모 휴대전화, 보호자 성명,

심리상담 및 평가 내용

4. 제공받는 자의 개인정보 보유 이용 기간: 10년

※ 개인정보 제공에 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 관련 업무 진행에 제약이 있을 수 있습니다.

[전문상담 및 치료기관] 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

[의뢰학교(재학중인 학교)] 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

∎ 상담소견서 발급은 전문상담 및 치료기관 연계 목적 외에는 발급이 불가합니다.

∎ 학생 심리검사 원본은 제공하지 않습니다.

본인은 광주광역시동부교육지원청 동부위(Wee) 센터 상담에 성실히 참여할 것을 약속하며

위 내용에 동의합니다.

20     년      월      일

학           생                 (서명)

학생과의 관계                    보호자(법정대리인)                 (서명)

광주광역시동부교육지원청 동부위() 센터